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和芳律师 和芳,副主任律师,执业9年,现担任河南汇恒律师事务所副主任律师。2010年通过国家司法考试,2011年大学毕业加入中国法学会法学教育研究会诊所法律教育专业委员会(CCCLE),在宁夏石嘴山市法律援助中心从事公益... 详细>>

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律师姓名:和芳律师

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李某诉A保险公司保险合同纠纷案件代理词(胜诉)

代理词

 

尊敬的审判长、审判员:

河南汇恒律师事务所接受本案原告李某委托,指派我们担任李某A保险公司保险合同纠纷一案一审的代理人,现依据事实与法律及结合庭审焦点,提出如下代理意见,请合议庭参考。

一、原告所患疾病为重大疾病,属于A保险公司B保险8.6.21条款的保障范围,被告A保险公司理应赔偿,理由如下:

(一)8.6.21保障的重大疾病为急性坏死性胰腺炎与本案中李某确诊的急性重症胰腺炎属于同一种疾病的不同分类方式,因此均属于保险合同的理赔范围。早在2003年中华医学会拟定的《中国急性胰腺炎诊断指南(草案)》就已经明确说明,临床医学上不适用病理性诊断名词“急性水肿型胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除非用病历检查结果,临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。2014年修订的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》进一步明确,胰腺炎的分类方法,一是病理性分类: 间质水肿型胰腺炎, 坏死型胰腺炎;二是严重程度分类,轻症急性胰腺炎(MAP),中重症急性胰腺炎(MSAP),重症急性胰腺炎 (SAP),这也与2012年亚特兰大关于急性胰腺炎的分类相一致,也就是说坏死性胰腺炎不是临床医生使用的分类方法,是一种病理学方法,对疾病诊治意义不大。正因为如此,在临床医学中,尤其是临床医生的诊断证明及病案填写过程中,一般关于胰腺炎都是根据病情严重程度使用轻症急性胰腺炎(MAP),中重症急性胰腺炎(MSAP),重症急性胰腺炎 (SAP)的诊断结论,而不适用病理性分类名词。就本案来说根据原告李某的诊断结论,急性重症胰腺炎,符合临床医学界对于急性胰腺炎的诊断习惯,并且原告所患的急性重症胰腺炎为急性胰腺炎中最严重的一级,因此符合8.6.21规定的重大疾病保障范围。另外8.6.21保险条款第一款进一步解释时又将胰腺炎限制为“急性出血坏死性胰腺炎”,代理人在前面已经阐明“急性出血坏死性胰腺炎”是临床医学上早已废弃的一种说法,临床医生根本不可能使用临床医学上早在2003年已经废止的医学名字作为诊断结论。也就是说8.6.21规定的关于急性胰腺炎的诊断结论,无论是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”还是“急性出血坏死性胰腺炎”都是目前临床医学不可能做出的结论,因此其规定不合理也不合法,按照其保险条款的规定,被保险人无论如何都不可能获得赔偿。

(二)原告所患疾病符合保险合同约定的理赔范围既有医院的诊断结论也有相应的医学化验数据支持。2019年5月12日被漯河C医院诊确诊为急性重症胰腺炎,并伴随有急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全、肝功能异常、肺部感染、毛细血管渗漏综合征等多种并发症,情况危急,生命垂危,后紧急转入ICO治疗15天,仅此次住院各项花费高达20万元。在原告提交的第一组证据住院病历中,有一组化验单上详细记录了原告李某的各项化验指标(代理人在相应的位置标注的便签纸)。在急性胰腺炎中,Ranson评分系统被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑,该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分,合计11分,评分在3分及以上时即为重症胰腺炎(SAP),入院时指标:1,年龄大于55岁;2,血糖大于11.1mmol/L;3,AST大于250U/L;4,LDH大于350U/L;5,白细胞数大于16*10的9次方/L。入院后48小时指标1,血钙浓度小于2mmol/L;2,PaO2小于60mmHg;3,碱缺失大4mmol/L;4,血BUN上升大于1mmol/L;5,Hct减少大于10%;6,体液丢失量大于6L。依据本案病历中能够查询到的原告李某的各项化验指标,李某的白细胞数、LDH、Hct减少量、血钙、PaO2均符合Ranson评分系统的评分标准(详见便签纸备注),因此属于急性重症胰腺炎,被告保险公司理应依法进行理赔。

(三)关于被告在答辩状第一条中所辩称的8.6.21保障的范围为急性急性胰腺炎导致的开腹手术本身,而非急性坏死性胰腺炎疾病本身的问题。代理人认为该辩称是非常牵强不合理的,且无事实与法律依据。众所周知,重大疾病保险保的范围是什么,是重大疾病,而绝非手术方式。原告所投保险为重大疾病保险,而不是重大疾病治疗方式保险,以被保险人投保时的手术方式来界定被保险人是否在重大疾病保险保障范围内,不符合医学发展的客观规律。因此,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。被告A保险公司以合同约定手术方式来判断是否为重大疾病有失公平,随着医疗水平的提高,保险条款亦应符合现代医疗发展的规律和治疗方式。

(四)对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则。

所谓不理解原则,是指当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议的,应做出有利于被保险人的解释,本案中,原告与被告关于保险条款内容理解发生的争议,应当运用保险合同的不利解释原则,做出有利于原告的解释。因为通常在重大疾病保险合同中,保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性第解释为某几种疾病,往往还对其列举的疾病再注释应达到何种程度,因此在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时,保险人要么以不是合同列举的病种,要么以没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔,致使被保险人的合法权益无法得到实现。所以,对被保险人所患疾病是否属于重大疾病,应采用不利于保险人的解释,及凡是对于被保险人健康、生活造成重大影响的疾病,均应视为重大疾病,保险人不的拒赔,以充分保障被保险人的利益。

二、关于被告辩称的必须要进行开腹手术,也就是以手术方式界定疾病方式的问题,代理人认为不能因原告没有采用被告限定的手术方式而作为被告拒绝履行理赔义务的依据,理由如下:

(一)原告认为保险条款8.6.21第一款关于必须采用开腹手术方式的约定,虽然没有明确表明属于免责条款,但是实质上具有免除保险责任的功能,为隐形的免责条款,对于该条被告保险公司既无加黑又无说明。隐形的免责条款也是对保险人义务的免除,应适用《中华人民共和国保险法》第17条:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容一书面或者口头形式向投保人作出说明义务;未作出提示或者明确说明的,该条款不发生效力”,这里所规定的明确说明,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同只是,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念,内容及法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,并且是明确解释。在该条款中,明显被告没有尽到明确说明义务,因此该条款关于开腹手术的约定对原告不产生法律效力。

(二)以名称确定的具体手术方式界定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果,使重大疾病保险徒具形式。本保险合同8.6.21约定的开腹手术方式治疗胰腺炎,“以开腹方式进行胰腺炎的治疗”是被告的一个单方解释,其解释内容明显违背保险条款设立的目的,是双方给付代价相对等的利益关系失衡,将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外,使得投保人获得理赔权利变小,因此被告以医疗手术方式作为重大疾病理赔标准的辩称不应予以支持。

(三)以手术方式界定是否属于重大疾病明显不合理。通常理解中,重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系,对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,期望采用风险更小的手术方式得到有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。

四)同一种疾病的治疗方式是多种的,原告有权利选择当前最先进,风险最小的方式进行治疗。重大疾病的保险期限往往为终身,在如此长的时间内,医学必定发展变化很大,以保险人投保时的手术方式来限定若干年后身患重大疾病时实施的手术,不符合医学的发展规律。对于急性重症胰腺炎,目前临床医学界,经纤维十二指肠镜下行Oddi及鼻胆管引流,或联合腹腔镜胆囊切除,或腹手术均为通用的治疗方式,而绝非仅有开腹一种。  

综上所述,中国保监会《健康保险管理办法》第21条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案中原告所患疾病已被三甲医院诊断为急性重症胰腺炎,符合保险合同的理赔范围,被告以原告所采用的手术方式不符合其保险条款的约定为由拒绝理赔明显没有事实和法律依据,恳请法院判决支持原告的全部诉讼请求,给原告及家人继续与病魔做斗争的希望。

                      代理人:河南汇恒律师事务所

                                    律师

2019年11月10日



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