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和芳律师 和芳,副主任律师,执业9年,现担任河南汇恒律师事务所副主任律师。2010年通过国家司法考试,2011年大学毕业加入中国法学会法学教育研究会诊所法律教育专业委员会(CCCLE),在宁夏石嘴山市法律援助中心从事公益... 详细>>

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人身保险合同纠纷

重大疾病保险合同纠纷案件中关于“初次发病或确诊”如何理解和适用?

重大疾病保险合同纠纷案件中关于“初次发病或确诊”如何理解和适用?

一、基本案情

叶某的妻子张某2013年31日在A保险公司处购买了一份重大疾病保险,基本保额为10万元,年交保费3060.00元,共交20年。期间,叶某身体健康状况良好。20186月,吴朝元身体出现不适入院检查治疗,经诊断为慢性肾衰竭、尿毒症。叶某A保险公司理赔,太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司下发了拒赔通知,认为“申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任”,故而未依照保险合同约定予以赔付

二、保险公司拒赔的理由:

A保险公司保险金的给付条件不仅是被保险人新患重大疾病,还要满足首次“发病”时间和“确诊”两个条件,缺一不可。按照条款的约定,“发病”是指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况,或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症,但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。本案中叶某投保时就已患有8余年的“慢性肾功能不全”病史且一直服药控制病情;2015因患“慢性肾功能不全”住院治疗,2018年6月因“慢性肾衰竭尿毒症期”住院治疗。即叶某所患“慢性肾衰竭尿毒症期”虽属条款约定的重大疾病定义的病种,但其所患的“8余年的慢性肾功能不全”病史系属“慢性肾衰竭尿毒症期”的前兆或异常的身体状况,疾病的不同病情发展阶段及病情的不同程度,相互间皆有直接的关联性不属于合同约定的首次发病的定义。

三、规则适用

(一)笔者认为肾功能损害是一个较长的发展过程,按照病情从轻到重,分为四个阶段,即:肾功能代偿期、肾功能不全期、肾功能衰竭期及尿毒症终末期。四个阶段不存在前一阶段疾病必然引发下一阶段疾病的情形,各自具有独立性,是不同的疾病,故叶某20186月医院确诊为“终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)”,符合保险合同约定的“首次发病”的定义。A保险有限公司认为这四个阶段是同一种疾病的不同发展阶段,叶某早在投保时就已患上8余年的“慢性肾功能不全”,故不符合保险合同约定的“首次发病”的定义与保险合同相悖,该意见不能成立

(二)本案中对是否属于“首次发病”的解释应当正确运用保险合同的不利解释原则

根据保险法30规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。具体到本案中,关于“首次发病”具有以下两种理解,第一种理解为:这四个阶段具有不同的疾病名称、损伤程度及临床表现,前一阶段的病情不必然引发后一阶段的病情,从而各个阶段具有相对独立性,可以理解为不同疾病,故病情进展到任何阶段均符合“首次发病”之情形;第二种理解为:这四个阶段均属于同一种疾病的不同发展阶段,“首次发病”应出现在肾功能代偿期。因保险合同约定的“首次发病”的定义,存在以上两种不同的理解,因此运用保险合同不利解释原则,叶某的所患疾病符合保险合同约定的“首次发病”的定义,保险公司应当理赔。



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